Detektivisches Denken · deutsche Version

Untersuchen Sie einen Fehler auf Ursache, Signal und konkrete Prozessänderung

Beschreiben Sie, was erwartet wurde, was tatsächlich geschah und welcher kontrollierbare Faktor künftig verändert werden kann. Unterscheiden Sie individuellen Fehler, Systemproblem und Zufall. Manche Fehler sind teuer oder gefährlich; Lernen bedeutet auch, ihre Wiederholung strukturell zu verhindern.

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